Les Français dépensent plusieurs centaines d’euros par an pour bénéficier des soins de qualité. Ces dépenses sont couvertes à 70 % par la sécurité sociale. La mutuelle santé s’impose comme un complément à la sécurité sociale dans le remboursement des frais de santé. Avant de signer un contrat de mutuelle, il est primordial de lire les conditions et clauses dans les moindres détails. Le vocabulaire utilisé est spécifique, et beaucoup d’assurés ont du mal à le décrypter. Dans cet article, nous vous expliquons ce lexique particulier pour faciliter la compréhension de vos documents de santé.
Reste à la charge
À ce niveau, nous allons y aller avec un exemple simple. Supposons que vous venez de vous faire poser une couronne à un cout de 300 euros. Le tarif conventionnel pour ce type de prestation est estimé à environ 108 euros. La sécurité sociale vous rembourse à un taux de 70 % de ce tarif soit 76 euros. Le reste à la charge constitue la somme que vous avez à payer sans mutuelle soit 224 euros (300-76).
Médecin traitant
Le médecin traitant est un professionnel de santé qui vous suit tout au long de votre vie. Si vous souffrez d’un mal qui nécessite un traitement particulier, le médecin traitant pourra vous diriger vers des spécialistes. Avec son accord, vous pouvez déclarer ce professionnel comme votre médecin traitant et ainsi entrer dans le parcours des soins coordonnés.
Par ailleurs, la sécurité sociale vous rembourse 70 % des frais de consultations dans le parcours des soins coordonnés, contre 30 % dans le cas contraire.
Dépassement d’honoraires
La sécurité sociale a mis en place une convention médicale qui fixe les tarifs pour chaque soin. Les médecins qui appliquent ces tarifs sont qualifiés de conventionnés en secteur 1. Néanmoins, il existe des médecins qui fixent librement les tarifs de leurs prestations, autrement dit pratique un dépassement d’honoraires. Cette catégorie de médecins prend le nom de non conventionnés en secteur 2. Cette deuxième catégorie est composée pour la plupart des spécialistes.
Tiers payant
Grâce au tiers payant, le patient a la possibilité d’avancer une partie des frais de santé, ou dans le meilleur des cas n’avoir rien à payer. La première possibilité se rapporte au tiers payant partiel tandis que la deuxième est qualifiée de tiers payant total.
Médecin conventionné ou non conventionné
La sécurité totale de concert avec le régime des professionnels de santé a établi une convention qui fixe les tarifs des prestations médicales. Les médecins ayant adhéré à ce traité sont qualifiés de conventionnés, tandis que ceux qui non adhérents sont qualifiés de non conventionnels. Ces derniers fixent eux-mêmes leurs tarifs.
Secteur 1 et Secteur 2
Le secteur 1 regroupe l’ensemble des médecins ayant adhéré à la convention nationale des tarifs des actes médicaux. La sécurité sociale prend en charge 70 % de la base de remboursement pour une consultation chez un médecin du secteur 1. Le reste des frais est couvert par la mutuelle de santé. Le secteur 2 quant à lui regroupe l’ensemble des médecins non conventionnés.
Participation forfaitaire de 1 €
La participation forfaitaire de 1euro est une mesure qui consiste à réduire de 1 euro les frais relatifs aux consultations, actes médicaux, examens radiologiques et analyses de biologie médicale.
Ticket Modérateur
Le montant des dépenses dont vous avez la charge après le remboursement versé par la sécurité sociale constitue le Ticket modérateur — TM.